作者：肖雪涛
医药卫生体制改革实际上是一个动态的过程，一个政府主导的，涉及到广大民众、政府、医生、医院、医药企业、保险保障机构多个主体的利益均衡分配过程。对广大民众来讲，就是需要一个能提供安全、低廉、便捷、质量有保证的医疗服务；对政府来讲，在一个人口众多，人均经济水平不高，地区行业等各方面发展不平衡，国家正处于转型期，总体财政并不宽裕的情况下，需要以最小的财政负担建立一个满足广大人民群众基本医疗需要的医药卫生体制。尤其是当前世界金融危机已经明显影响我国经济发展，急需扩大内需，实现经济转型的情况下，建立这样一个让人民满意，能大胆消费的体制尤其重要；对医疗机构及其工作人员来讲，就是需要相对充裕的经济收入，满足医疗机构的生存运营和进一步发展。工作人员有一个与劳动付出相匹配的经济收入，能保持一定的生活水平；对医药企业来讲，则希望能有一个主要依靠产品价格质量竞争，而不是依靠“潜规则”竞争，少一些政府各方面不必要的管制干涉，能够使企业生存，并进一步发展壮大；对保险公司和医保机构来讲，则希望能依靠掌握充足的医疗信息，给客户提供高效、优质、完善、满意的服务，同时也为自身创造尽可能多的利润，促进自身的迅速成长。
正是因为医疗卫生体制改革是一个涉及多方不同层次的利益均衡分配过程，医药卫生体制改革的成功与否也直接关系着国计民生，经济发展，社会稳定，人民生命健康。所以，在当前国情下，医药卫生体制改革必须为政府为主导，并充分发挥市场的调节作用，合理界定政府和市场各自发挥作用的范围。使政府既能对全局起主导的控制作用，合理、合法、有效地调节平衡各方的利益，又发挥市场的价格竞争和资源合理、有效配置作用，使医疗产品服务实现以公共性、公益性为目标和动力的市场化竞争。
单病种竞争
医药卫生体制改革是一个综合性较强而复杂的配套工程，哪一个方面或环节出现问题都会影响全局，之前的医疗体制改革失败的原因就是侧重于单方面的改革，而忽视了影响总体效果的其他环节。因此，必须有一个能有效联结影响各个环节和方面，形成综合性的互动，保持体制运行的一种连贯性。只有准确界定改革的根本切入点，通过这个切入点实现市场调节和政府调控的融合，实现医疗机构的公共性、公益性、效益性；保证医疗卫生体制改革的顺利推行并最终成功，从使政府放心，民众称心，医院舒心，医药企业开心。笔者认为，单病种竞争原则就是这一根本切入点。
在我国的医疗行业，最能反映医生的医德和医疗技术水平，病患者最关心、最能反映其切身利益，最能影响医生的经济收入的指标，就是治疗病人的病种的治疗价格、治疗时间以及治疗效果了。如果建立按病种收费，以这三项关键指标为核心指标，以表现工作量的治疗数量、以及其疾病治疗难度的等级、培养的优秀人才的数量和水平、医生的服务态度、职业道德、工作时间等为辅助指标，对这些指标进行综合加权平均。其中三项核心指标的权数应该最高且相同，辅助指标的权数根据重要性进行相应规定，对医生进行评估，来确定医生的职称、工资等级和奖金等级。
这样，在某项病种上，当医生为病人治疗用的时间越短，总体治疗价格越便宜，治疗效果越好，并且三者综合平衡把握的越好，他的职称和工资等级就越高。通过这一绩效体系的建立可以促进医院内部医生之间的合理竞争，人员工资职称的评定也可以透明化，可以防止医院内外人情关系等因素的不当干扰。如果一个医院这样的医生越多，能够达到一定综合标准的治疗病种越多，那么就肯定它的医疗技术水平高，医疗工作人员的道德作风好。对总的治疗费用可以分为三部分，即治疗费，药品费和生活杂费，并保持透明度。使经济收入并不高的病人可以选择生活杂费并不高但治疗费用比较优惠的医院，而经济收入较高的病人则可以选择医院环境好、生活设施齐全且医疗技术水平高、费用也比较优惠的医院。医院和政府可以根据当地总体治疗水平和各种实际情况，制定各病种的平均的治疗时间，治疗费用和治疗效果的标准等级。医生达到了基本标准等级的才有奖金。标准等级越高，工资、奖金和职称就越高。这就可以促使医生尽量用最便宜、有效的药，最恰当的医疗技术，在最短的时间为病人提供最优质的服务，这也消除了其收取回扣的根本动机和条件。当然，医院和政府要根据政府对医院的财政投入水平、医院工作人员的工资支出、医院的其他各项运营支出和自身的经济效益等因素进行综合计算和平衡，在保证医院有一定的经济效益的前提下，建立这样的绩效考核体系，并据此确定医生的工资、奖金等级，促进医生之间的内部竞争。在不同地区、不同级别的医院，这种标准应有所差别，医院和政府应根据实际情况定期或不定期进行调整更新。这就使医生的各种利益与病人的健康和医疗费用息息相关，让医生能切实地考虑病患者的最大利益，而且这种数量化的实际有效可行的考核指标可以使医生抛却学历、个人背景、人际关系、单位利益、怕受打击、排挤的想法等各种复杂外在的非技术因素的影响，消除在职称待遇等方面人为因素的影响，减轻或消除他们在外在因素影响下物质和心理上的不平衡，发挥他们个人最大的工作热情和工作能力。
由此可初步发现，建立以这三项指标为核心的对医院及其医生的医疗绩效考核体系就是医疗卫生体制改革具有宏观意义的微观切入点；是从根本解决“看病难”“看病贵”，为群众提供安全、低廉、便捷、有效的医疗卫生服务的根本手段；是建立公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，并有效联结四大体系，使之运行连贯为一体，发挥最大综合效应的必要条件；是涉及病患者、医生、医院、政府和医药企业等各方利益的关键因素；也是建立基本药物制度、建立医院的现代运营管理机制、建立公开透明的药品招标采购制度的根本条件；是预防和打击医疗领域腐败的有效手段。
公立医院的运营管理与政府角色的定位？
各级政府部门可以建立以这三项指标为核心的，针对辖区内医生和医院（不分公立私营）的医疗绩效考核体系，提高医生的工资标准，增加对相应医院的投入，鼓励其异地设院，联合、兼并本地和异地的在绩效考核体系中较差的医院，集中优质资源，扩大其规模效应，降低其运营成本，并对在基层和偏僻山区设立院点的医院提供补助。促进医疗工作人员内部流动企业化、地区均衡化，充实基层和社区的医疗资源，实现医疗资源合理、高效的配置和利用。对在绩效考核体系中达到标准的私营医院，同样可以提供优惠贷款和财政补助。政府部门要定期公布各项医生和医院的绩效考核信息，根据各医生医院在绩效考核体系中的表现提高医生的工资等级、职称，增加对相应医院的财政投入。并允许社会资本根据政府部门公布的医疗信息或其自身掌握的信息，对医院绩效考核体系中达标的医院，不论公立还是私营，都可投资，增持股份，参与股份分红。此外，各级政府部门可以根据当地的总体医疗水平等各方面因素和条件，制定出不同标准级别的医生绩效考核体系，并根据各方面情况设定一个单病种治疗的综合标准，减少达到这一标准的医生的规定工作时间，增加其做学术研究的费用和时间；方便其为病患者提供私人性质的预诊和配诊等业务；发给特别证明，标注其能治疗的病种及其相应标准等级，并将相关资料联网共享。允许持特别证明的医生在各地自由地从事相应标准的私人医疗服务，以此从各方面增加达标医生的经济收入。同时采取相应政策措施，鼓励这些优秀医疗人员的自由流动，实现医疗资源的社会均衡。可以看出，医疗技术水平越高且越以病人利益为中心有较好医德的医生，其经济收入途径就越多，收入就越高，自由也越大。这样，一方面，政府不直接主办医院，可以避免不必要的腐败，但对医院的人员素质、人员流动及医生医院各项收入支持都有充分的了解和把握，政府对医院的财政投入也可以达到最大效应。医院的运营管理方式采取的是企业化、市场化的运作方式，经济收入是公私混合平衡，但医院的宗旨和发展的动力却是追求公益性和公共性。
目前，在我国医疗领域中起支撑主导作用的是政府兴办管理的公立医院，尤其是大城市资金实力雄厚、人才高度集中、设备器械先进、技术占据领先前沿等多方面对私营医院和中小城市乡镇的公立医院来说都拥有绝对优势地位。由于政府财政投入不足，众多二级医院、基层医院和社区诊所都出现人员外流、技术落后、设备陈旧、入不敷出的瘫痪半瘫痪状态，导致医院及其工作人员在当前社会环境下由于各种原因索贿受贿，收取折扣红包，甚至产生了看假病，开假药，乱开方，瞎看病，恶意欺诈，坑害病人等种种丧德败风的劣迹；或生活清贫艰苦，改行换业。造成广大病患者花费巨大、医疗质量却得不到保障，结果要么不管不顾、听天由命，要么涌向大城市的大医院，使得大城市的大医院人如潮涌、不堪重负。为了扩大规模、引进人员设备、增加医院和医疗工作人员的收入但又得不到政府的足够拨款等各方面原因，只能同其他中小医院一样采取所谓的市场化措施即抬高治疗价格和医药费用。更严重的是这两方面的情况都给医疗腐败、商业贿赂乃至牵涉政府和企业的政治腐败和社会腐败等各类丑恶现象提供了充分的土壤和环境，从而在总体上造成整个社会针对对我国医疗行业发出“看病难”“看病贵”的哀叹、不满甚至愤怒，医患关系极度紧张，各类恶性冲突事件频频发生。也在各方面给各级政府增加了巨大的压力。因此，转换思路，政府通过以病患者利益为中心的医疗绩效考核体系考判定各发达城市的大医院，规范其操作和收入，对绩效考核体系中表现优异的大医院给予财政和政策上的大力支持，联合兼并中小城市甚至乡镇的二级三级医院。不仅可以解决自身人员难进难出，机构庞大的问题，而且可以增强中小城市和乡镇医院的医疗技术水平和知名度，从而有效地分流大城市的就医人员。
但我们看到，在一些地方，由于中央和上级政府的财政投入增加，相关地方政府见有利可图，又将卖给私人的医院高价收回，即所谓的“国进民退”，好像官僚体制内部的矛盾和作风、僵硬的运营管理方式、复杂的权力人情关系、金钱关系都不是问题，钱才是解决一切问题的问题！可以想象，当中央和上级政府由于一些原因财政投入减少或不到位，医院又成为一个烂摊子，这些地方政府会不会再一卖了之呢！而当地民众的生命健康仿佛只是其政绩功利之外一个可有可无的考虑因素！
医疗信息化和公开化
医疗行业是一个公益性、专业性、技术性很强，风险性比较高的一个行业，因此，必须促进医疗信息的信息化、网络化、社会化，增强其透明性，保证民众对疾病和医疗人员的正确认识，保障病患者的各项正当权利，杜绝因政府和医疗机构运作的主导性、封闭性而产生的腐败现象。国家可规定，医生在病人治疗完毕后，必须把病人的各种信息包括病的种类、治疗药品和器械、治疗时间、治疗价格和治疗效果，以及相关结论等各项病患者可以和应该知道的信息的相关资料，交给病患者或他们聘请的专业人士审阅完毕，双方签名或盖章确认。一式两份，医院保留一份，作为医院和政府相关部门建立医生绩效考核体系的参考资料。病患者自身保留一份，作为保障自身各项正当权利的凭借。病患者只有将这些资料的复印件递交给医疗保障机构后，才可以得到医疗费用报销证明。这样，不仅医院和卫生部门有第一手的医疗信息数据库，并要定期向社会公布常见病、多发病病种的各项医疗信息和相关医院医生的信息，同医院和卫生部门有利益差别的医疗保障机构也可以根据这些资料建立一个同样庞大、科学、完善的医疗信息库，能借此有效地监督医院和卫生部门是否科学公正的公布相关医疗信息，考察医院和卫生部门的医疗绩效考核体系是否正常运行。并据此制定和修改医疗保障标准。
国家已经明确医院必须公开相关的医疗信息，但假如没有一个行之有效的程序和相关制度，没有多个利益有所差别的强大部门主体和利益主体的信息支撑和制约监督，单个的病患者单凭自身有限的医疗信息和力量，还是很难维护自身的各项正当权益的。[NextPage]
医疗保险保障体系的完善和医疗事故的处理
病患者也可以在保证其隐私信息不被泄露，并保证真实性的前提下，将这些资料卖给保险公司。医保机构和保险公司都建立比较完善和科学的医疗信息数据库后，可派其医疗人员预先同病患者或者客户联系，或者雇佣其他专业医疗人员，为病患者提供预诊，了解其病情等各项信息，对病患者的医疗费用进行预估测定。也可以自行制定一套治疗方案，陪同病患者一同到医院看病，了解医院主治医生的资质及其治疗看法和医疗方案，双方就病人情况协调一致后，保险公司同时向医院的医生和病患者提供一个保险或保障方案，并征求他们的意见，在万一出现医疗事故后，保险公司一方面对病患者提供赔偿，另一方面代替医院方面向病患者提供赔偿资金。而医保机构根据方案估算保障费用。保险公司或医保机构的医疗人员在病患者手术前要预先在现场陪主治医生一起检测病人所需的各种器械和药品，并备案。在情况允许下征求医院和病患者的同意，在手术过程中协助和监督医院医疗人员的治疗过程，但不得干涉和打扰医院医生的治疗，否则要负相关责任。正常情况下，整个治疗过程由医院主治医生负完全责任，保险公司或医保机构的人员不负任何责任。
通过这种方式，病患者对自己的病情，治疗费用，治疗过程中的风险和治疗结果都有一个比较清楚的认识。充分反映医疗问题更多是个体制性问题的“北大医学教授死在北大医院”这一事件发生的可能性就会很小。万一发生事故，由于病患者对各方面调节和医疗风险都有明确的认识，在缴纳一定的费用后，又有双份的赔偿，自然不会认为医院和医生对事故要负完全责任而轻易闹事了；而医生和医院由于有保险公司和医保机构医疗人员的预期协商讨论，治疗方案自然更加科学合理，风险度降低，医院的药品和器械也经过双重检测，万一有突发的医疗事故，他们也可以大大减轻来自医院、病人和外界各方面不必要的巨大压力了；由于医疗行业的不确定性和风险性很大，所以医院可以给所有医生尤其是经验相对较少的医生购买事故保险，一个医生每发生一次医疗事故，医院承担的保险费用就减少一次，并将医生的医疗事故备案，如果事故过度频繁、重大，医院可以解聘相关医生。这一举措，既可减少医生不必要的压力和紧张，也能增强其责任感和必要的压力。保险公司和医保机构一方面收取了医院和病患者双方的费用，另一方面又可以获得病患者和医疗机构及其人员各方面的大量医疗信息，从而为自己建立的完整、科学、准确的信息数据库，对医疗风险由明确的把握，在为病患者提供医疗保险赔偿的同时，也能够保证自身客观的经济收入，并在此基础上进行战略规划、投资盈利创造了充分而便利的条件。由于实现了三方互利共赢，医疗事故引起的矛盾和冲突自然会大大减少，可以彻底消除类似于“南平事件”带有黑恶性质的“医闹”的制度空间和社会土壤，政府的各方面压力也就大大减轻、消除了。
当有医院发生医疗事故后，根据对病人，对地区和社会的影响范围和程度，由相应级别政府的卫生部门根据自身掌握的绩效考核体系中的信息，并同医疗委员会、医保机构协调合作，将医疗绩效考核体系中居于前列的相关疾病涉及的医生，不固定时间、地区、人员及数量，通过随机综合考虑性选择，组成医疗事故审查委员会，药品审批检验委员会等临时组织完成相应工作，工作完成后立即解散，有再次需要时重新选择，并酌情给予经济补助。这样做一方面有利于避免由于不同级别的政府相关部门出于各种考虑而决定长期由相同地区，相同人员的医疗专家担任这些工作，导致药品审批、医疗事故鉴定中出现腐败，违法违规行为，影响各种审查工作的公平、公正、公开，激化医患矛盾，甚至政府与群众的矛盾的情况；有利于增强最大数量的医疗人员的荣誉感，调动他们的工作积极性，努力提高自己的医疗水平，最大程度考虑病人的利益。
医疗行业利益主体的互动
根据自身掌握的医生和医院的信息数据库，直接或间接受到国家财政补助、扶持的政府卫生部门、医保机构、保险公司不仅可以通过不同方式不同程度的监督和调控医生、医院的各项动向和行为，而且可以掌握生产安全、低廉、有效的药品和器械的医药生产企业的信息。医院和政府部门则据各方大致相同的绩效考核体系进行药品采购招标，防止暗箱操作和“潜规则”的竞争，杜绝医疗领域的各类腐败行为。此外，医保机构、保险公司和社会资本也可以根据国家的宏观调控和自身的商业判断与评估，与相应的医院和医药企业洽谈合作，增加投资，参与分红。国家也可以根据相关信息扶持创新力较强的医药企业。这不仅从总体上促进了国家各部门运用国家资金的效用竞争，而且促进了国家和社会资本的竞争、补充和平衡。
小论
由此观之，通过单病种竞争原则，以及在此基础上建立的医疗绩效考核体系，可以促使医生和医院真正以人为本，以最低廉的价格、最短的时间和最佳的治疗效果并注重三者的综合平衡为病患者提供服务，并有效了联结了病患者、政府、医生、医院、保险保障机构、医药企业各利益主体。减少了病患者的痛苦和费用，节约了国家财政投入，提高了医生的经济收入，保证了医院的生存和发展，促进了保险、保障事业的发展。这也是以实现和体现社会公益性为市场化竞争的动力和目标，达到市场调节和政府调控完全融合的最佳途径。通过政府主导下，涉及各方利益兼顾、平衡发展的联动改革，是从根本上解决“看病难”、“看病贵”，为群众提供安全、低廉、便捷、有效的医疗卫生服务的根本保障；是建立公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，并有效联结四大体系，使之运行连贯为一体，发挥最大综合效应的必要条件；是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要支撑。[NextPage]
附论：医药分开只是医疗改革的一个伪命题
医药分开一直以来都是一个争议很大，现实操作性极难的医改课题。但依笔者看来，医药是否分开本身只是一种医疗管理的方式，可能会产生好的也可能产生坏的影响。它产生消极的负面的作用只是当前医院的绩效考核机制和收入激励约束机制不完善，以及政府部门的管理监控方式和定位不当的一个恶果。医生和医院也是追求各种正当利益的不同主体，在当前的运营管理机制和社会条件下，医生多开收受医药代表的贿赂之后他们介绍的药，多检查，这能增加他们的收入，增加医院的收入虽然是不合理不合法，但却是现实生活中的正常现象。但反问一句，假如在新的运营管理机制和监控机制下，他们这样做不仅会减少收入还会受惩罚，而当他们为病人着想，用最便宜、最有效的药却能增加个人的收入和医院的收入，并能促进自身和医院的发展，他们还会那样做吗？！
任何制度都是人制定的，自然能被人所歪曲破解。所以任何一种制度的实施都必须以大多数利益相关人员认同和支持的理念和价值为精神支撑，这样才能为人所遵循并不断完善，否则只会被人歪曲和破坏。所以制定一个满足医疗机构及其工作人员通过追求社会公共利益为动力和目标来满足自身的各项切身利益的竞争性机制才是新的卫生医疗体制的制度核心。在实行了最大反映病患者、医生和医院等相关主体的，对医生、医院和医药企业的医疗绩效考核体系以后，医药分开，营利性和非营利性分开就不成为一个问题了。相反，以药养医、医院对购进药品加成政策反而能够最大发挥它们的积极作用。
（编辑：李明达）
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